Rolleta - с заботой о детях



  СПРАВОЧНИКИ
КРОВОТЕЧЕНИЕ В Досрочном ПОСЛЕРОДОВОМ Промежутке

Rolleta - с заботой о детях

КРОВОТЕЧЕНИЕ В Досрочном ПОСЛЕРОДОВОМ Промежутке



Информация предоставлена: Советчик директора ГНЦ РАМН И.Никитин ()

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МОСКВА,2000

Утверждены Заместителем Министра здравоохранения РФ О.В.Шараповой
25 января 2000

Методические рекомендации подготовлены
директором Гематологического научного центра РАМН,
академиком РАМН А.И. Воробьёвым,
Важным трансфузиологом МЗ РФ,
Врачом медицинских наук, проф. В.М. Городецким,
Важным анестезиологом-реаниматологом Москвы
Врачом медицинских наук И.В. Молчановым,
директором Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
Участник-корреспондентом РАМН, Врачом медицинских наук ,
проф. В.И. Краснопольским,
Врачом медицинских наук Н.Р. Панченковым,
кандидатом медицинских наук М.Д. Фоминым,
кандидатом биологических наук О.А.Гольдиной, Ю.В.Горбачевским.

Предназначены Ради докторов акушеров-гинекологов, трансфузиологов, анестезиологов-реаниматологов, фармакологов.

I. Введение

Проблема акушерской кровопотери продолжает оставаться актуальной Ради всех вра-чей, занимающихся родовспоможением - акушеров-гинекологов, трансфузиологов, анесте-зиологов-реаниматологов, коагулологов, фармакологов.

До сих пор среди причин материнской смертности кровотечения Интересуют ведущее помещение, составляя в России в 1997 г. по данным Министерства здравоохранения РФ 30%. Если учесть, что в основе иных причин кончины беременных Баб, в частности, нарушенной внематочной беременности, абортов, перитонита, заражения крови, острой почечной недос-таточности, полиорганной патологии, как положение, Находится массивная кровопотеря, то указан-ные 30%, по меньшей мере, можно удвоить.

Известно, что объём физиологической кровопотери в родах не должен превышать 0,5% от массы тела беременной Бабы (300 - 400 мл). Такая кровопотеря не настаивает трансфузиологической Поддержки. Однако лишь 62 - 65% родов через природные маршрута со-провождаются похожей кровопотерей, почти в 30 - 32% родов кровопотеря составляет от 500 мл до 1000 мл и в 3 - 8% родов кровопотеря составляет более1000 мл.

Кесарево сечение, завершаемое всё более часто, - рост с 69,0 на 1000 родов в 1990 го-ду до 121,5 на 1000 родов в 1997 сезону, также сопровождается кровопотерей, которая лишь в 12% случаев менее 500 мл, в 58% составляет от 500 мл до 1000 мл, в 22% - от 1000 мл до 1500 мл, в 5% - от 1500 мл до 2000 мл и в 3% превышает 2000 мл. В 1997 г. только в учреж-дениях Министерства здравоохранения РФ было выполнено 149288 операций кесарева сече-ния.

Приводимые цифры рассказывают, что немалая часть родильниц нуждается в инфузи-онно-трансфузионной Поддержки, которая, будучи адекватной, своевременной и обоснованной, разрешит резко сократить материнскую смертность, объясненную потерей объема цирку-лирующей крови (ОЦК).

II.Физиологические изменения, объясненные беременностью

Во время нормально развивающейся беременности в организме Бабы проистекает ряд главнейших изменений, знание и учёт которых нужны Ради диагностики и адекват-ной профилактике и терапии достижимых осложнений.

братская масса тела умножается в среднем на 12 кг (в 1,7 раза), при этом 75% этого уве-личения составляют масса тела фрукта, вес плаценты, матки и околоплодных жидкостей, а также умножение ОЦК, который затевает Повышаться ещё в I триместре. Во II триместре беремен-ности прирост ОЦК максимальный. В Результате, в конце III триместра ОЦК, в среднем, на 40-50% (в 1,4 - 1,5 раза) превышает исходный, составляя 74 мл/кг массы тела, что почти на 1,5 - 2,0 л больше, чем у небеременной Бабы.

Однако внутрисосудистые объёмы циркулирующей плазмы и эритроцитов умножают-ся в Разной пропорции. Объём плазмы Повышается с 2,5 л до 3,8 л (в 1,5 раза) к 40 неделе беременности, а объём циркулирующих эритроцитов к этому сроку умножается с 1400 мл до 1650 мл (в 1,2 раза). В итоге Обладает помещение феномен физиологической гемодилюции или анемии разведения, когда концентрационные показатели гемоглобина и гематокрита снижаются (0,79 - 0,84 от исходного). Феномен физиологической гемодилюции Обладает свои пределы, и если уровень гемоглобина у беременной Бабы прыгает ниже 110 г/л, то доктор должен заподозрить наличие у Бабы дефицита железа.

Гемодинамические изменения в сердечно-сосудистой Конструкции помогают Напряженный кровоток в матке и обеспечивают оптимальные условия Ради жизнедеятельности матери и фрукта. Уже в конце I триместра наблюдается умножение Искреннего выброса с 4,5 л/мин до 6,8 л/мин (в 1,5 раза) как за счёт умножения ударного объёма сердца, так и вследствие роста количества Искренних сокращений. При этом Братское периферическое и лёгочное противостояние снижаются, поэтому центральное венозное давление остаётся Здоровым. Кровоток в матке умножается с 50 мл/мин в Происхождении беременности до 500 мл/мин (в 10 раз) перед родами.

Лёгочные функции также значительно изменяются. ради беременных характерна нарас-тающая тенденция к гипервентиляции. К концу беременности минутный объём дыхания ро-жениц Повышается в среднем в 1,5 раза за счёт умножения объёма вдоха и частоты дыхания, добиваясь 10 л/мин. Рост минутного объёма дыхания и кровотока сопровождается ростом дос-тавки кислорода и умножением его потребления при снижении артерио-венозной разницы по кислороду. Треть прироста потребления кислорода шагает на покрытие Повысившейся Деятельности сердца, почти половина потребляется почками, остальная часть - маткой и плацентой. Фи-зиологической гипервентиляции в родах сопутствует гипокапния (pCO2 снижается до 20 мм рт. ст. во время Драк), которая показывается главнейшим условием Здоровой трансплацен-тарной диффузии CO2 от фрукта к матери.

Почечный кровоток во время беременности Повышается. В итоге наблюдается неко-торое умножение размеров почек, расширение чашечек и умножение клубочковой фильтра-ции со 100 до 150 мл/мин/м2 (в 1,5 раза). Одновременно существенно умножается реаб-сорбция натрия, благодаря чему умножается Братская жидкость тела.

особенного внимания заслуживают Видимые во время беременности и родов изменения в Конструкции свёртывания крови. В движение неосложнённой беременности проистекает увеличе-ние концентрации плазменных факторов свёртывания. Наиболее значительно умножается уровень фактора I (фибриногена) - в среднем с 2,5 до 3,8 г/л (в 1,5 раза), а также факторов VII, VIII, IX и X. Отмечается снижение уровня ингибиторов коагуляции, особенно протеина S (на 40 - 50% (в 1,7 - 2,0 раза от исходного к 12 неделе беременности). Уровень протромби-на, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время кровотечения умеют оставаться при этом не измененными, как и уровень антитромбина III, хотя Недавний зачас-тую снижается при заболеваниях печени.

Проистекают изменения в фибринолитической Конструкции. В плаценте образуется и поступает в плазму матери ингибитор активации плазминогена (PAI-2), регулирующий фибринолити-ческую активность наряду с иным ингибитором активации плазминогена (PAI-1), которые блокируют тканевой активатор плазминогена, предотвращая Воспитание плазмина.

Таким ликом, в организме беременной Бабы проистекает комплекс изменений, в том количестве подготавливающих её к кровопотере в родах, учёт которых нужен при оказа-нии инфузионно-трансфузиологического пособия, особенно в условиях осложнённых родов, сопровождаемых острой массивной кровопотерей.

III. Патогенез острой массивной кровопотери

III.I. Определение острой кровопотери

Острая кровопотеря представляет собой самое распространенное повреждение орга-низма на всем маршрута эволюции. Во многих случаях физиологические потери крови не ведут к значительному нарушению жизнедеятельности и умеют оставаться без вмешательства доктора.

Определение острой кровопотери, настаивающей инфузионно-трансфузионного вмеша-тельства, сопряжено с обязательным разбором и учетом внушительного Числа особенностей, поскольку именно разбор этих особенностей предлагает доктору право проводить или не проводить весьма рискованную операцию переливания компонентов крови.

Острую кровопотерю Усвоено вычислять массивной, настаивающей сильной инфузи-онно-трансфузионной терапии, если в движение 1-2 часов ориентировочно оценённая потеря крови составила не менее 30% её первоначального объема. При этом регистрируются при-Намеки шока - спадение периферических вен (симптом порожних сосудов), стойкое снижение ар-териального давления, убавление почасового диуреза, выраженная бледность конъюнктив. всякий из пунктов этого определения и описания признаков шока настаивает Пояснения и уточнения применительно к состояниям беременности и родов.

Объем кровопотери даже при плановой операции измерить трудно, а при внутреннем кровотечении - практически невозможно. Симптом порожних сосудов довольно безопасен в Традиционных условиях, но не под наркозом.. Снижение среднего артериального давления у ро-женицы до показателей менее 60 мм рт. ст. при наличии кровопотери харДокументеризует в какой-то мере её массивность, но Ради больной с индуцированной беременностью гипертонией та-кие цифры катастрофичны, а на фоне предшествующей гипотонии не столь рискованны и, по крайней мере, не показываются непременным доводом в выгоду немедленного применения средств инфузионно-трансфузионной терапии. Выраженная бледность конъюнктив пред-ставляется безопасным признаком глубины малокровия. Кроме того, массивная кровопотеря может сопровождаться и появлением одышки, участием в акте вдоха мышц шеи, крыльев но-са, и тахикардией (хотя при внутреннем кровотечении пульс может и замедляться).

На массивную кровопотерю организм Соответствует немногими стандартными реакция-ми, направленными на Ваяние условий, Располагающих приостановке кровотечения, с одной стороны, а с иной, на обеспечение машина кислорода в жизненно главные органы и сис-темы. Машин кислорода будет обеспечиваться в "распорядке важности" (сердце - легкие, го-ловной мозг, печень, почки). Секреторные железы желудочно-кишечного тракта будут функ-ционально подавлены (отсюда - главнейший симптом кровотечения, внутреннего в том чис-ле, - сухость во рту): почти остановится перистальтика кишечника, уменьшится мочеотделе-ние, сосуды шкуры и мускулатуры будут в спавшемся состоянии (периферическая вазоконст-рикция).

Наряду с перечисленными компенсаторными реакциями проистекает умножение от-дачи кислорода в ткани и возрастание его утилизации.

Вместе с тем в кровяное русло устремится лимфа, интерстициальная Вода, про-исходит разведение крови - гемодилюция. Процесс разведения крови не показывается скорым. Поэтому в вторые Дни при острой массивной кровопотере Критиковать её тяжесть, ориенти-руясь на концентрацию гемоглобина, снижающуюся при разведении крови лимфой, нельзя: уровень гемоглобина в движение одного - двух, а иногда и более часов может оставаться близ-ким к исходному, несмотря на массивную кровопотерю и выраженную бледность шкуры. Из селезеночного депо, из шкуры, из капилляров мышц в русло выбрасываются эритроциты. Проистекает своеобразная аутотрансфузия компонентов крови и максимальная централиза-ция кровообращения. Описанные физиологические реакции обеспечивают определенное восполнение объема циркулирующей крови, в какой-то мере - восполнение объема циркули-рующих эритроцитов, и в совокупности - максимально достижимое без специальной терапии сохранение машина кислорода и его потребления тканями.

Очень главную роль играет обездвиженность организма. Площадь капилляров рабо-тающей мышцы относится к площади покоящейся примерно как 20:1, при этом значительно снижена зависимость в ОЦК и в доставке кислорода. Это все нужно учитывать, опре-деляя инфузионно-трансфузионную тактику терапии кровопотери.

Итак, в распорядке физиологической защитной реакции на кровопотерю организм ро-дильницы Соответствует гемодилюцией, Укрепляющей текучесть крови, настроением кровотока в жизненно главные органы, функциональным подавлением иных органов и функций, моби-лизацией из депо эритроцитов, умножением частоты дыхания, Искреннего выброса, Деятельности левого желудочка сердца, резким сокращением после родов зависимости как в ОЦК, так и в кислороде (мышечный покой).

III.2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС)

Синдром ДВС осложняет многие Трудные заболевания и критические состояния, в том количестве и массивную кровопотерю. Две фазы (гиперкоагуляции и гипокоагуляции), характери-зующие синдром ДВС, патогенетически обусловлены самоограничением тромбообразования - выпавший в тромбе фибрин подвергается ферментативному распаду (фибринолизу), а продук-ты распада (деградации) фибрина (ПДФ) имеют фибринолитическими свойствами.

Поэтому при массивном тромбообразовании - фазе гиперкоагуляции синдрома ДВС, ес-ли не устранены причины массивного тромбообразования или процесс профилактически не купирован (например, достижимым назначением гепарина), вскоре в крови окажется внушительное Число ПДФ, которые будут активно растворять диссеминированные тромбы. В Сваяв-шемся "Сопротивлении" факторов свёртывания и фибринолиза очень часто преобладает фиб-ринолиз из-за истощения факторов свёртывания вследствие их скорого и массивного потреб-ления в образовавшихся тромбах. Именно тогда появляется повсеместная диффузная кровото-чивость, в том количестве из уже ранее не кровоточащих зон операции - формируется гипокоагуля-ционная фаза синдрома ДВС.

В этих случаях восстановить равновесие, купировать патологическую кровоточивость можно только экстренным переливанием (замещением) концентратов факторов свёртывания или (при их отсутствии) - использованием донорской свежезамороженной плазмы.

III.3. Гиперкоагуляционный синдром

Гиперкоагуляционный синдром - распространённое явление повышенной готовности сис-темы свёртывания крови к тромбообразованию, объясненное чаще всего активацией тромбо-цитов в итоге интоксикаций, инфекций, повреждения сосудистой стенки, плеторы, гипер-тромбоцитоза, возрастания вязкости крови. Латентно текущий при беременности гиперкоагуля-ционный синдром при появлении острой массивной кровопотери проявляет себя повышенным тромбообразованием и может быть обнаружен, как и синдром ДВС, при исследовании коагуло-граммы.

Клинически гиперкоагуляционный синдром может еще и не проявляться, однако неред-ко уже наблюдается скорая тромбируемость катетера или иглы, лежащей в вене. При этом объём острой кровопотери не всегда прямо пропорционален тяжести проявлений гиперкоагу-ляционного синдрома. Зачастую, даже маленькая по объёму острая кровопотеря в 10 - 15% ОЦК у Баб с исходной гиперкоагуляцией (например, вследствие беременности, сопровож-дающейся Трудным гестозом - токсикозом) может спровоцировать развитие диссеминирован-ного тромбообразования с скорым переходом в гипокоагуляцион- ную фазу синдрома ДВС.

Итак, при острой кровопотере, всегда так или иначе связанной с повреждением сосу-дов, наблюдаются как резкая активация первичного тромбоцитарного звена гемостаза, так и изменения в плазменном гемостазе и в Конструкции фибринолиза. При нарушении "равновесия" в этих системах возможно развитие синдрома ДВС.

Расшифровка синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, в которой ведущую роль сыграли Деятельности отечественных учёных М.С. Мачабели, З.С. Барка-гана, Е.П. Иванова (Белоруссия), рассказала многие разрозненные явления, Аккомпанирующие массивную кровопотерю и связанные с ней Целебные мероприятия.

До Недавнего времени повышенную склонность крови к тромбированию анализиро-вали преимущественно с коагулологических позиций. Сегодня во внимание должны быть приняты показатели вязкости и текучести крови. Машин кислорода кровью определяется отнюдь не только его простым Абордажем в легких и отдачей в тканях, но и достаточной спо-собностью крови к перемещению в периферических сосудах, когда артериальное давление снижено из-за потери объёма вследствие кровопотери, а Конструкция свертывания активирована и эритроциты склонны к Воспитанию конгломератов ("монетные столбики"). Кроме того, эритроциты задерживаются и повреждаются в сетях образующегося фибрина (симптом "фрагментированных эритроцитов").

Очевидно, что поддержание оптимальных, жизненно главных реологических свойств крови и их соответствующая Поправка в условиях массивной кровопотери, в том количестве профилактика и выздоровление нарушений в Конструкции свертывания крови, - Важная задача, решае-мая при оказании инфузионно-трансфузионной Поддержки при острой массивной кровопотере.

III.4. Гиперкоагуляционная фаза синдрома ДВС

Если процесс падения артериального давления, вызванный острой и массивной кро-вопотерей, не будет компенсирован, то объясненное им замедление и приостановка кровотока в микроциркуляторном звене на фоне исходного гиперкоагуляционного статуса скоро при-руководит к гиперкоагуляционной фазе синдрома ДВС. Если запущенный кровопотерей процесс гиперкоагуляции не слишком выражен, то он может быть обратим при скором и своевре-менном возобновлении нужной текучести крови.

Клинические проявления гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВСслабо выражены: при Внятном сознании отмечается Воздушная заторможенность, на вопросы ответ односложен, жа-лобы на сухость во рту, шкура и слизистые неясны, АД снижено, но органной патологии пока не выявляется.

При лабораторных исследованиях гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС харак-терно: сокращение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), по-ложительные протамин-сульфатный и этаноловый тесты, возрастание уровня ПДФ, истоще-ние фибринолитической активности. Однако признаки потребления факторов свертывания: снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, протромбина - практически отсутствуют. В пробирке сгусток образуется, хотя он может быть рыхлым и плохо ретрагирует.

При сильной терапии в этом случае, в связи с ограниченностью времени, Ради принятия решения о потребности и тактике инфузионно-трансфузионных мероприятий вполне достаточно появления на фоне кровопотери или признаков острого внутреннего кро-вотечения стойкого падения артериального давления, бледности шкуры и слизистых оболочек, Чувства сухости во рту, заторможенности. Ожидать лабораторных подтверждений гиперкоа-гуляционной фазы синдрома ДВС при кровотечении Обозначает ожидать её перехода в гипокоа-гуляционную фазу и тем самым резко развивать вероятность смертельного исхода.

Наряду с переливанием плазмы в гиперкоагуляционной фазе синдрома ДВС право-мерно назначение комплекса коллоидного раствора на основе гидроксиэтиилированного крахмала Первого поколения (Инфукол 6% или 10%, Волювен) и кристаллоидных растворов, обычно в пропорции не менее 1 : 2 по объему соответственно, а также гепарина - внутривен-но в Предварительной порции 1000 ЕД/День с Поддержкой инфузомата или капельно. Суточная порция гепа-рина (но не само по себе его назначение) уточняется после разбора коагулограммы. Риск пе-рехода гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС без назначения коллоидов, гепарина и пе-реливания плазмы в смертельно рискованную гипокоагуляцию намного превышает риск опасно-сти провокации гепарином какой-либо кровоточивости. Само по себе обоснованное назначе-ние гепарина кровоточивости не нагнетает, в то время как синдром ДВС очень часто ослож-няется острыми эрозиями желудка, сопровождающимися Трудными кровотечениями

III.5. Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС

Невысокое шоковое артериальное давление, как положение, может быть купировано введе-нием сравнительно маленьких порций растворов коллоидов (до 500 мл). Если, почему-либо, рас-творы коллоидов отсутствуют в арсенале трансфузиолога, и в силу этого обстоятельства по-казатели невысокого артериального давления фиксируются в движение десятков минут, если при этом в кровь окажется выброшенным много тканевого тромбопластина, как это случается при кесаревом сечении, иных осложнениях родов, то, как уже говорилось, рыхлые тромбоци-тарные сгустки превратятся в сгустки фибрина, которые, подвергаясь ферментативному рас-паду, выбросят в кровь Большущую массу ПДФ, имеющих в свою очередь тромболитиче-ской активностью.

В итоге запуска такого "порочного кружка" наступает гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС. Из всех поврежденных сосудов течет кровь, не свертывающаяся в пробирке (или образующая рыхлый скоро растворяющийся сгусток). При этом на неясной шкуре по-показываются своеобразные венозные стазы, подсказывающие трупные пятна, систолическое арте-риальное давление стойко снижено, тоны сердца делаются глуше, на ЭКГ может отмечать-ся снижение зубцов Т, в легких выслушиваются Дворы дыхания с бронхиальным оттенком, а на рентгенограмме видны облаковидные более или менее симметричные тени - интерсти-циальный отек, объясненный стазом эритроцитов. Часто отмечается маленькое увеличе-ние печени.

В этом состоянии спустя маленькое время после закончившихся родов или операции кесарева сечения из влагалища затевает вытекать не свертывающаяся на простыне кровь. Обычно выставляемый при этом диагноз "атонического маточного кровотечения" ошибочен. Кроводвижение появилось не из-за дурной сократимости матки, а из-за того, что свернувшаяся во всех мелочных сосудах, в том количестве и матки, кровь привела к потере тонуса всей мускулату-ры, и матки в частности. Это состояние можно Поправить, перелив немедленно и бы-стро (в течение 30 - 40мин) 1 литр свежезамороженной плазмы. Мишень этой трансфузии - бы-стро и качественно пополнить израсходованные плазменные факторы свертывания, восста-новить текучесть крови. Не уровень эритроцитов определяет сейчас способность предот-вращения войны микроциркуляции микротромбами. Познавание этого главнейшего поло-жения и определяет Модную инфузионно-трансфузионную тактику восполнения острой массивной акушерской кровопотери.

Развитие этого подхода заключатся в том, что, учитывая потребность сокращения негативных Следствий переливания внушительных Чисел свежезамороженной плазмы, сле-дует уже на досрочных стадиях кровопотери активно Пользоваться вместо нее комплекс из кол-лоидного раствора (желательно растворы гидроэтилкрахмала) и кристаллоидных растворов в Соответствии не менее 1 : 2 по объему соответственно. Их введение в нужном количе-стве не только скоро и надежно восстанавливает гемодинамические показатели, прежде всего среднее артериальной давление, но и одновременно Укрепляет реологические свойства крови, обеспечивает бодрую микроциркуляцию в пораженных тканях и органах и репара-цию (возобновление) порозных стенок кровеносных сосудов. По Свидетельствам применение коллоидного раствора должно быть дополнено введением препаратов факторов свертывания крови или свежезамороженной плазмы (табл. 2).

Ошибочный диагноз "атонического маточного кровотечения" нередко постулирует потребность полостной операции - удаление матки, проведение которой в условиях гипо-коагуляционного синдрома ДВС крайне опасно и именно оно сопровождается верховной смертностью. Зачастую акушер-гинеколог вынужден шагать на повторную операцию, Задумываясь, что где-то остался кровоточащий сосуд (так как в брюшной полости вскоре после операции вновь обнаруживается жидкая кровь). Ведь в условиях гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС кровоточивость перемещает системный нрав, так как она объяснена дефицитом в сис-теме гемостаза её составляющих - плазменных факторов и тромбоцитов. Из матки при этом кровь течет только потому, что там раневая поверхность (после удаления плаценты) больше, чем в иных помещениях. После экстирпации матки кровоточат швы, наложенные и в брюшной полости, и на шкуре.

Погрешностью следует вычислять и переливание в этой ситуации Целой крови и эритроцит-ной массы. Если в Здоровых условиях толщина стенки лёгочной альвеолы составляет не-сколько микрон, а капилляры едва видны, то при синдроме ДВС капилляры резко расшире-ны, "заболочены" эритроцитарными скоплениями ("сладж"). В этих условиях диффузия ки-слорода в легких и, следовательно, оксигенация крови резко снижена, а переливание эрит-роцитной массы только усугубляет их скопление в легочных капиллярах и приводит не к Укреплению оксигенации, а к её дальнейшему ухудшению. Родильницы в это время очень неясны не из-за потери эритроцитов, а из-за централизации кровообращения - спазма и за-пустевания сосудов шкуры, мышц.

Поражение почек объяснено либо бездонной гипотонией на фоне синдрома ДВС, ли-бо, к сожалению, ошибочным из-за паники и суеты переливанием несовместимой по группе АВО или резус эритроцитной массы. В этих случаях понадобится, как положение, назначение гемодиализа, условия Ради проведения которого обычно отсутствуют в родильных домах.

Верховная смертность, также объяснена и запоздалым переводом родильницы в спе-циализированное реанимационное отделение как из-за погрешностей в определении тяжести со-стояния и прогноза, так и из-за явно переоцениваемой нетранспортабельности Бабы. модные реанимобили разрешают, особенно в городских условиях, пересмотреть крите-рии транспортабельности. В связи с этим, крайне важно всячески сократить время принятия решения о переводе роженицы в специализированное реанимационное отделение.

IV. модные технологии оказания неотложной инфузионно-трансфузионной помо-щи при острой массивной кровопотере

IV. 1. Негативные Следствия применения Целой крови и ее препаратов

Требования снижения Цены выздоровления, а также постоянно Повышающаяся, несмотря на все усилия, угроза заражения граждан возбудителями инфекций, передаваемых при перели-вании Целой крови, ее препаратов (свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы и пр.), Следствия имплантации этих препаратов при их трансфузии настоятельно настаивают максимального снижения количества гемотрансфузий и всяческого обоснованного ограничения введения Целой крови и ее препаратов. Это возможно при их адекватной замене современ-ными инфузионными растворами.

Среди инфекций, риск передачи которых при переливании крови особенно верховен, та-кие рискованные возбудители как вирус СПИДа, вирусы гепатита В и иных гепатитов, цитоме-галовирус, Т-лимфотропные вирусы гражданина типа 1 и 2, возбудители сифилиса, йерсинио-зов, малярии, спонгиоформной энцефалопатии (хворь Крейцфельда-Якоба) и иные.

Не менее рискованны и неинфекционные риски, к количеству которых принадлежат острые и отсроченные гемолитические реакции, красенлергии и анафилактические реакции, связанные с трансфузиями препаратов крови острые поражения легких, посттрансфузионная пурпура, ал-лоиммунная тромбоцитопения, реакция "трансплантат против хозяина", а также циркуля-торные перегрузки, гипотермия, гипокальциемия, коагулопатии, появляющиеся при введении более 1,5 литра трансфузионного препарата.

В сравнении с Модной инфузионно-трансфузионной практикой передовых стран в России в несколько раз выше использование свежезамороженной плазмы как в расчете на 1 койку, или на 100 пролеченных больных, так и при оценке Соответствия использования свежезамороженной плазмы с использованием эритроцитной массы.

Основная причина заключается в неоправданно расширенных по Модным пред-ставлениям показаниях Ради применения свежезамороженной плазмы. Использование свеже-замороженной плазмы должно быть ограничено лишь потребностью восполнения факто-ров свертывания. Принятые до действительного времени в России нормы расхода компонентов донорской крови, а также формулы расчета их применения не Подходят ни фактическо-му среднему использованию, ни Модной тактике инфузионно-трансфузионной терапии.

IV. 2. Ограниченная эффективность применения обычных коллоидных растворов (аль-бумина гражданина, декстрана, желатина)

недавнее десятилетие Выходящего века связано с бодрым и многоплановым поис-ком маршрутов возрастания эффективности сильной терапии при острых кровопотерях, в том количестве, и в вторую очередь, - инфузионно-трансфузионной терапии как ее главнейшей фармакологической составляющей. Среди прочего, Возникли Вместительные публикации о нега-тивных результатах, связанных с применением растворов на основе альбумина гражданина, декстрана, желатина.

Основная проблема при использовании в качестве объемозамещающих препаратов коллоидных растворов на основе декстрана, помимо сравнительно верховной реактогенности, заключается в узком терапевтическом окне. Его рабочая дозировка - 800 - 1000 мл - реко-мендована уже при относительно Низкой кровопотере (25%) и остается таковой даже при массивных крвовопотерях (до 75%). Применение внушительных объемов растворов на основе вы-сокомолекулярного декстрана Располагает пролонгированию состояния гипокоагуляции за счет гепариноподобного Движения растворов на основе декстрана, приводит к войне РЭС, а также к возникновению "декстранового ожога почки".

Любая перепорцийировка чревата осложнениями, Угрожающими необратимыми последст-виями: легочными проблемами, дегидратацией тканей, отказом почек вследствие поверховнее-ния вязкости мочи, кровотечениями и возрастанием свертываемости крови в малых сосудах вследствие кумуляции высокомолекулярных фракций препарата в кровеносном русле и воз-растанием вязкости крови. Кроме того, при потребности введения доз растворов на основе декстрана выше 800 - 1000 мл, уже не получается добиться нормализации микроциркуляции и снабжения кислородом органов и тканей.

В Результате, уже при кровопотере на уровне 25% достигаются предельные допустимые объемы применения растворов на основе декстрана, причем, уже и в этом случае нужно одновременное введение значительных объемов (до 1500 мл) свежезамороженной плазмы, а также иных препаратов крови, а при дальнейшей кровопотере объем нужных транс-фузий стремительно нарастает (табл. 2).

Растворы на основе желатина имеют Бессильным и кратковременным гемодинамиче-ским Движением, они скоро выводятся из циркулирующей внутрисосудистой Воды че-рез почки. свидетельства Ради применения растворов на основе желатина ограничиваются дефи-цитом объема циркулирующей крови. Растворы на основе желатина Пользуются при необхо-димости Ваяния непродолжительного замещения объема, когда важно их изоонкотическое Движение (при показателях коллоидного осмотического давления 20 - 26 мм рт. ст.). При введении растворов на основе желатина достижима перегрузка Водой, поэтому растворы кристаллоидов вводят в ограниченном Числе, а рекомендуемое Число свежезамо-роженной плазмы ограничивается 2 штуками (500 мл) и только Ради восполнения факторов свертывания. Напротив, целесообразность введения эритроцитной массы рассматривается уже на досрочных этапах, а рекомендуемое ее Число скоро Повышается с умножением объ-ема потери крови. Зарегистрированная при применении растворов на основе желатина угроза возникновения симптомов хвори Виллебранда диктует потребность введения концен-трата тромбоцитов (табл. 2). Все выше перечисленное Аттестует о том, что в ряду коллоидных растворов растворы на основе желатина наименее пригодны Ради использования в акушерско-гинекологической практике.

В Недавние сезоны выявлены существенные ограничения и Ради применения растворов альбумина гражданина, что значительно сократило количество Свидетельств Ради использования этих препаратов. Установлено негативное влияние введения растворов альбумина на выживание больных в отделениях сильной терапии, так как доказано, что альбумин при нарушени-ях проницаемости капилляров (в том количестве, выявляемых на фоне снижения вхождения об-щего белка сыворотки крови и значительного падения концентрации альбумина в плазме) после введения скоро Выходит из кровеносного русла в интерстиций, не Располагая ни под-держанию изоволемии, ни возобновлению функции стенок капилляров. В Результате ухудшается функциональное состояние легких и миокарда. Таким ликом, применение растворов аль-бумина гражданина сегодня Представлено в основном лишь в случае снижения Братского белка сыво-ротки крови ниже 50 г/л (табл. 2).

IV. 3. модные тенденции в применении коллоидных растворов на основе гидроксиэти-лированного крахмала в инфузионно-трансфузионной терапии

Потребовалось несколько десятков сезонов Ради того, чтобы Прочитать и осознать существен-ные различия среди разнообразных коллоидных инфузионных растворов на основе гидро-ксиэтилированного крахмала, чтобы выявить критически главные взаимосвязи влияния мо-лекулярной структуры и иных их параметров на массовые клинические итоги, опре-разделять оптимальные параметры и придумать коллоидные растворы гидроксиэтилирован-ного крахмала Первого поколения , обеспечивающие не только верховную безопасность, но и максимально верховную стабильность и воспроизводимость их фармакологического Движения.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГидроксиЭтилКрахмал = ГЭК; HydroxyEthyl Starch = HES) относят к клинико-фармакологической группе плазмозамещаю-щих средств. Международные непатентованные наименования выделяют две группы гидроксиэтилкрахмалов: pentastarch (HES 200/0,5) и hetastarch (HES 450/0,7). Первое количество означает средний молекулярный вес, второе - степень замещения.

По мере накопления все новоиспеченных и новоиспеченных предложенных о неблагоприятном противодействии пре-паратов группы hetastarch (HES 450/0,7) на Конструкцию свертывания крови, вплоть до случаев, окончившихся летально, применение коллоидных растворов этого типа стало неуклонно со-кращаться, и сейчас во все большей степени преобладает мнение о потребности выведе-ния этих плазмозаменителей из клинической практики.

Напротив, итоги, Приобретенные при просторном клиническом использовании препа-ратов группы pentastarch (HES 200/0,5), Представили потребность как просторного их использо-вания, так и их совершенствования. вместительный клинический эксперимент их использования в тече-ние более 30 сезонов разрешил уточнить роль тех или Других молекулярно-биологических пара-метров и конкретизировать задачи и настроения разработок новоиспеченных поколений лекарствен-ных средств этого типа.

Показатели молекулярно-массового распределения Обладают крайне главное значение при проявлении физиологической активности растворов гидроксиэтилированного крахмала. При этом более узкое молекулярно-массовое распределение (четко выраженный, а не "разма-занный" пик) Аттестует о более верховном уровне и качестве препарата, что обеспечива-ет уникальную стабильность, отличную воспроизводимость и прогнозируемость итога. Вхождение фракций с молекулярным весом ниже порога почечной проницаемости (своеоб-различный молекулярный балласт, неоправданно развивающий нагрузку на кровеносную систе-му и почки) в готовом препарате должно быть как можно ниже. представлено, что именно фрак-ции гидроксиэтилкрахмала в Сферы между 70000 и 350000 дальтон участвуют в восстанов-лении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тканей и массив-ной кровопотере. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидко-сти из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной прони-цаемости стенок капилляров. Молекулярные структуры, Обладающие молекулярный вес, выхо-дящий за рамки указанных пределов, не оказывают влияния на потерю альбумина из сосуди-стого русла и перераспределение Воды.

Указанным требованиям Подходят растворы гидроксиэтилированного крахмала Первого поколения . По сравнению с иными растворами гидроксиэтилированного крахмала препараты Первого поколения Подходят оптимальному молекулярно-массовому рас-пределению, описанному выше и Обладают уникально верховные и стабильные стандарты базо-вых показателей качества, безопасности и эффективности, что и разрешило желать их как препараты первоочередного применения при кровопотере, а также и по всем Свидетельствам терапевтической гемодилюции.

Целевая разработка и введение в повседневную медицинскую практику коллоидных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала Первого поколения открыли новоиспеченные способности решения живущих проблем.

На внушительном клиническом отечественном и зарубежном эксперименте было Представлено, что при оказании Поддержки больным с Трудными травмами и геморрагической гиповолемией в пала-тах сильной терапии применение коллоидных растворов обеспечивало верховную эффек-тивность и предсказуемость инфузионно-трансфузионной терапии, сокращение использова-ния альбумина, ограничение применения Целой крови, многократное сокращение вводи-мых объемов свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы, значительное сокращение осложнений, и, как последствие, значительное убавление Цены выздоровления в расчете на од-ну больную.

V. Распорядок Движений трансфузиолога при острой массивной кровопотере

Тактика трансфузиолога при остановленном и неостановленном (длящемся, чаще всего внутреннем) кровотечении существенно различается. В первом случае главнейшая задача - восстановить нормоволемию и органную перфузию, стабилизировать АД, предупре-дить развитие инфекционных осложнений и полиорганной нехватки. Во втором - помогать умеренную гипотонию и гемодилюцию с мишенью недопущения умножения кровопотери, обеспечить повышенную доставку кислорода на этапах транспортировки паци-ентки, если она предстоит (скорейшей!) и проведения операции, если она Представлена.

Необходимо подчеркнуть, что при оказании Поддержки пациентке с острой массивной кровопотерей трансфузиолог трудится в тесном контакте с акушером-гинекологом и анесте-зиологом-реаниматологом. От их Единой сочетанной Деятельности зависит исход выздоровления па-циентки. В Потребности от наличия или отсутствия Модных лекарственных средств в клинике при терапии острой массивной кровопотери применяются две основные схемы ин-фузионно-трансфузионных мероприятий при острой массивной кровопотере (табл. 2):

- схема 1, в которой используются коллоидные растворы на основе декстрана и желатина, а также массивные вливания свежезамороженной плазмы на всех этапах оказания неот-неверной медицинской Поддержки,

- схема 2, в которой используются Модные коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала Первого поколения и, при потребности, поэтапное введение компонентов донорской крови. Схема проведения инфузионно-трансфузионной сильной терапии при острой массив-ной кровопотере:

1. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная спонтан-ная или искусственная вентиляция, интубация трахеи и перевод на принудительную ис-кусственную вентиляцию лёгких).

2. Оценить главнейшие жизненные показатели - пульс, АД, частота дыхания, уровень созна-ния и на их основе - степень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём (табл. 1). Таблица № 1. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ (масса тела 70кг)

Степень тяжести I II III IV

Объём кровопотери (мл) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Объём кровопотери (% ОЦК) <15 15-30 30-40 > 40

Пульс < 100 > 100 > 120 > 140

Артериальное предложив-ление(мм рт. ст.) Норма Норма Снижено

Снижено Пульсовое давление (мм рт. ст.) Норма или повышено Снижено Снижено Снижено

Частота дыхания 14-20 20-30 30-40 > 40

ПоДеньовой диурез (мл/час) > 30 20-30 5-15 Отсутствует

Состояние ЦНС Лёгкое возбуждение Возбуждение Заторможен-ность Прекома

3. Взять кровь на исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам (если она не установлена ранее), Братский клинический разбор (Hb,Ht, эритроциты, тромбоци-ты), отправить пробу крови на биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хло-риды, кислотно-щелочное равновесие, Братский белок) и на коагулологическое исследование (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свёртывания).

4. Далее терапия проводится в соотношении со схемой 1(п.п.4.1.-4.3.) или, если в стационаре имеется раствор Инфукол ГЭК 6% или 10% в соотношении со схемой 2 (п.п. 5.1.-5.5.):

4.1. По Свидетельствам пунктировать и катетеризировать центральную или любую Дешевую периферическую вену. Приняться к переливанию раствора кристаллоидов и коллоидного раствора в Потребности от объема измеренной или Знаемой кровопотери (табл. 2) со быстротой до 100 мл/мин до возрастания АД и его стабилизации на уровне среднего артери-ального давления (сумма систолического и двух диастолических АД, делённая на три), но не ниже 60 мм рт.ст.

4.2. Катетеризировать мочевой пузырь.

4.3. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать иную Дешевую вену, и продолжать переливание коллоидного раствора в Потребности от объема кровопотери (табл. 2). При кровопотере 1500 мл (30% ОЦК) и более рекомендация вливания 1000 - 1500 мл свежезамороженной плазмы делается обязательной.(табл. 2).

4.4. При длящемся кровотечении, Братском объёме кровопотери более 2 литров, неста-бильности показателей гемодинамики, нарастающей бледности конъюнктив и появлении за-груженности приняться к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эрит-роцитов возможно переливание эритроцитов 0(I)Rh отр.).

В качестве конкретного образца приводим схему использования раствора гидроокси-этилкрахмала. При потере до 30% ОЦК (1500 мл) Ради поддержания внутрисосудистого объема тре-буется введение только раствора Инфукол ГЭК 6% или 10%, одновременно с введением рас-творов кристаллоидов в Соответствии не менее 1 : 2 по объему (табл. 2). При этом необходи-мо учитывать, что коэффициент объемного замещения Ради раствора Инфукол ГЭК 6% равен 1,0, а Ради раствора Инфукол ГЭК 10% равен 1,4.

5.1. Катетеризировать мочевой пузырь.

5.2. При отсутствии стабилизации гемодинамики при потере 50% ОЦК (2500 мл) пунктиро-вать и катетеризировать иную Дешевую вену, и продолжать переливание раствора Инфу-кол ГЭК 6% или 10%, одновременно с введением растворов кристаллоидов в Соответствии не менее 1 : 2 по объему и 250 мл эритроцитной массы (табл. 2).

5.3. При потере 75% ОЦК (3750 мл) дополнительно к указанному в п.п. 5.3. следует продол-Давить вводить раствор Инфукол ГЭК 6% или 10% одновременно с введением растворов кри-сталлоидов в Соответствии не менее 1 : 2 по объему и препараты факторов свертывания кро-ви или свежезамороженную плазму (табл. 2).

5.4. Возрастание вязкости крови и плазмы, а также появление признаков агрегации эритроци-тов прислуживают Явным Свидетельством Ради введения первичной или дополнительной порции рас-твора Инфукола ГЭК. Препарат уменьшает тенденцию эритроцитов к формированию агрега-тов, Укрепляет кровоснабжение в периферических участках при гиповолемии, приводит к возобновлению микроциркуляции и нормализации доставки кислорода органам и тканям.

6. Приведенные алгоритмы Деятельности доктора, оказывающего инфузионно-трансфузионную по-мощь при острой массивной кровопотере ,настаивают немногих дополнений:

6.1. Крайне важно предельно сократить время принятия решения о потребности срочной транспортировки больной в реанимационное отделение специализированного Целебного уч-реждения.

6.2.. Все растворы переливают тёплыми, нужно помогать влажность тела паци-ентки на уровне 37°С.

6.3. Критерием адекватности восполнения дефицита Воды в циркуляции показывается ЦВД и поДеньовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см. водного столба и почасовой диурез не станет более 30 мл/час - больная нуждается в проведении инфузионно-трансфузионной тера-пии.

6.4. В схеме 1 нужно помогать уровень гемоглобина 70 - 80 г/л при обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии, отсутствия гипотер-мии и прекращении бодрого кровотечения (при сохранении контроля за показателями ге-модинамики, коагулограммы и машина кислорода), вводя при его снижении соответст-вующее Число эритроцитной массы.

6.5. В случае использования Ради поддержания нормоволемии раствора коллоида Первого по-коления при показателе гемоглобина на уровне 80 г/л эритроциты, как положение, не вводят, полным Свидетельством Ради введения эритроцитной массы в этом случае прислуживает показатель гемоглобина на уровне 60 г/л и появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ.

6.6. Переливание концентрата тромбоцитов Представлено при снижении их уровня ниже 50*109/л. и появлении петехиальной кровоточивости (терапевтической порцией показывается пере-ливание 4 - 6 порций концентрата тромбоцитов, возможно использование полидонорского кон-центрата тромбоцитов).

6.7. Если пациентка до развития острой массивной кровопотери Обладала дефицит циркули-рующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свёртывания, их вос-полнение надо затевать одновременно с переливанием коллоидных и солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

6.8. Периодический контроль показателей коагулограммы, Числа тромбоцитов, концен-трационных показателей крови, ЭКГ, кислотно-щелочного равновесия, машина кислоро-да и гемодинамики нужен Ради корректировки трансфузионной терапии.

6.9. При переливании более 4 порций эритроцитной массы или свежезамороженной плазмы со быстротой более, чем 1 порция за 5 мин Представлено введение 5 мл 10% раствора хлористого каль-ция Ради предостережения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

6.10. Переливанию эритроцитов должно предшествовать переливание растворов коллоидов или свежезамороженной плазмы (15 - 20 мл/кг массы тела), так как только при этом обеспе-ченная раствором нормоволемия может восстановить реологию крови, а донорская плазма - пополнить израсходованные и выбывшие из циркуляции факторы свёртывания.

6.11. Иногда при выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) возможно переливание криопреципитата (6 - 8 порций), как препарата, 1 порция которого содержит до 200 мг фибриноге-на. Нередко при отсутствии препаратов факторов свертывания крови однократной трансфу-зии 1 - 2 л свежезамороженной плазмы оказывается недостаточно, так как перелитые факто-ры свёртывания скоро потребляются и кровоточивость может рецидивировать, что настаивает повторной трансфузии свежезамороженной плазмы (обычно через несколько часов), объём которой будет зависеть от динамики показателей коагулограммы, стабильности гемостаза. Критерии - уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, уровень тромбоцитов, если он сни-жался.

6.12. При регистрации возрастания центрального венозного давления, которое ограничивает объём переливания свежезамороженной плазмы, Представлено проведение плазмафереза в объе-ме 800-1000 мл при условии поддержания нормоволемии на всех этапах проведения проце-дуры и возмещения удаляемой плазмы переливаниями свежезамороженной плазмы. Следует отметить, что проведение плазмафереза в предложенных обстоятельствах Обладает и Целебный харак-тер. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся продукты деградации фибрина, цирку-лирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.

Изложенная тактика инфузионно-трансфузионной терапии острой массивной крово-потери Знает наличие хирургического гемостаза или, во всяком случае, достаточно скорое его достижение. При Радищемся кровотечении (чаще всего внутреннем) объ-ёмная инфузионно-трансфузионная терапия, стремление нормализовать АД массивными трансфузиями свежезамороженной плазмы и иных компонентов крови приводит к цирку-ляторным перегрузкам, умножению объёма кровопотери, срыву "первичной тромбоцитарной пробки", снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания, в то время как умеренная артериальная гипотония (среднее АД 60 мм рт. ст.), малообъёмная инфузион-ная терапия , гемодилюция, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий - почасовой диурез и сатурация крови), показываются физиологически оправданными, необходи-мыми и достаточными для адекватной терапии острой массивной кровопотери как в промежуток до приостановки кровотечения, так и при дальнейшей терапии.

VI. Заключительные положения

Итак, тяжесть острой массивной кровопотери определяется прежде всего появляюсь-щим дефицитом объёма циркулирующей крови и плазменных факторов свёртывания, и лишь затем дефицитом массы циркулирующих эритроцитов или гемоглобина. Следовательно, адекватное и скорое восполнение ОЦК, применение схемы терапии, сберегающей плазменные факторы светрывания, пополнение по Свидетельствам этих факторов показываются наиболее главной мишенью трансфузиологической тактики. При этом назначение ком-плекса из коллоидного раствора на основе гидроксиэтилированного крахмала Первого поко-ления и растворов кристаллоидов в Соответствии не менее 1 : 2 по объему обеспечивает дос-тижение нормоволемии и адекватной оксигенации тканей при условии, что уровень гемогло-бина не ниже 60 г/л.

Переливания свежезамороженной плазмы не по Свидетельствам следует избегать, т.к. оно не показывается средством восполнения дефицита ОЦК, а Обладает мишенью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свёртывания.

Переливание эритроцитов назначается только при наличии циркуляторной гипоксии при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии.

Современная инфузионно-трансфузионная терапия при острой массивной кровопоте-ре должна не только обеспечить Лечение, но и предупредить способность развития посттрансфузионных заболеваний и осложнений. Это один из основных принципов совре-менной сильной терапии.

VII. Маршрута предостережения акушерских кровотечений.

Профилактика развития синдрома ДВС в родах достигается хорошо налаженной ра-ботой женских консультаций с обеспечением контроля за состоянием беоеменной Бабы и фрукта и с патронажем на дому Ради предостережения Трудных форм гестоза - состояния, со-провождающегося развитием гиперкоагуляционного синдрома, предрасполагающего к появ-лению после родов синдрома ДВС.

При тех состояниях беременности, которые умеют привести к плановому кесаревому сечению или иным осложнениям в родах, можно желать в третьем триместре бере-менности заготавливать до одного литра аутоплазмы. Плазма должна быть заморожена не позднее 2-х часов при влажности -18оС. Такое Число плазмы можно заготовить с по-мощью прерывистого плазмафереза за два сеанса. Эксперимент ГНЦ РАМН по заготовке и перели-ванию аутоплазмы у беременных Представил, что трансфузия по Свидетельствам достаточного объ-ема свежезамороженной аутоплазмы во время кесарева сечения или при иных осложнениях в родах практически выключает развитие синдрома ДВС.

Удачная профилактика и Война с синдромом ДВС в родах умеют решительно изме-нить к лучшему расположение дел в этой Сферы. В перечне Целебных мероприятий здесь на первом помещении Висит переливание адекватных объемов свежезамороженной плазмы, отказ от трансфузий Целой крови и резкое ограничение переливаний эритроцитов (только по ви-тальным Свидетельствам и только - после трансфузии свежезамороженной плазмы).

соответствуя на нередко подразумеваемый вопрос о сопоставлении опасностей перелива-ния и непереливания эритроцитов в ситуации острой массивной кровопотери, надо пояснить: опасность переливания эритроцитов выше непереливания их при обязательном условии, что больная обеспечена адекватной оксигенацией, одновременно обеспечена компенсация гипо-волемии растворами кристаллоидов и коллоидов, обеспечена нормокоагуляция переливани-ем по Свидетельствам свежезамороженной плазмы или введением препаратов факторов сверты-вания крови, медикаментозно обеспечено поддержание среднего артериального давления не ниже субнормальных цифр (60 мм рт. ст.).

Стратегия и тактика терапии острой массивной кровопотери, Война за снижение ма-теринской смертности настаивают проведения ряда организационных мер - введения в штатное расписание родильных Бараков трансфузиолога, объединения отдельно Висящих родильных до-мов с крупными многопрофильными больницами, Обладающими эффективную, Модную, надлежащим ликом укомплектованную оборудованием, лекарственными средствами, в том количестве инфузионно-трансфузионными средами, обученную службу реанимации, экстракорпо-ральных методов очищения крови, способность круглосуточного коагулологического кон-троля.

Более просторное использование таких форм Поддержки учреждениям родовспоможения, как выездные акушерские, анестезиолого-реанимационные и коагулологические бригады, оснащённые нужным оборудованием, а также оптимальным и эффективным запасом инфузионно-трансфузионных сред, также будет Располагать удачной Войне с материн-ской смертностью. Персонал родильных Бараков должен быть информирован о таких брига-дах, доктора должны осуществлять их досрочный вызов к Бабам из групп верховного риска по кровотечениям (к ним относятся Бабы с диагносцированной преждевременной отслой-кой нормально размещенной плаценты, с экстрагенитальной патологией, с наличием в анамнезе операции кесарева сечения, с многоплодной беременностью, с исходными наруше-ниями гемостаза, с гестозом, с эмболией околоплодными водами или внутриутробной гибе-пью фрукта).

Нужно: переориентация службы крови на фракционирование всей заготавли-ваемой Целой крови на компоненты, введение обязательного гемостазиологического кон-троля развивающейся беременности в женских консультациях при постановке беременной Бабы на учёт, всемерное развитие аутоплазмодонорства. Все клинические подразделе-ния, трудящиеся с острой массивной кровопотерей, должны Обладать неснижаемый запас ин-фузионных сред, прежде всего коллоидного раствора и свежезамороженной плазмы. В ро-дильных домах надо Обладать неснижаемый запас коллоидных растворов не менее 5 л и све-жезамороженной плазмы в объёме не менее 2 л Всякой групповой принадлежности А,В,О.

Инфузионно-трансфузионная тактика восполнения острой массивной кровопотери в акушер-стве и гинекологии должна быть Модной и эффективной. Доктора, занимающиеся родо-вспоможением, должны Обладать достаточный объем знаний о системах гемоциркуляции и ге-мостаза в норме и патологии, о профилактике и терапии синдрома ДВС и иных достижимых осложнений, об эффективной и Надежной инфузионно-трансфузионной терапии. Только Едиными усилиями акушеров-гинекологов, гематологов, трансфузиологов, анестезиоло-гов-реаниматологов и фармакологов возможно добиться значительного снижения материн-ской смертности, объясненной массивной кровопотерей.


Вхождение

Обсудить на конференции






Copyright © 2009 admin@roletta.ru
       

Навигация по сайту:стр.1стр.2стр.3стр.4стр.5стр.6стр.7стр.8стр.9стр.10стр.11