Rolleta - с заботой о детях



  СПРАВОЧНИКИ
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Rolleta - с заботой о детях

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Послеродовые инфекционные заболевания - заболевания, Видимые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и объясненные бактериальной инфекцией. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом промежутке, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентирея и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гнойно-воспалительные заболевания продолжают оставаться одной их актуальных проблем Модного акушерства. Внедрение в акушерскую практику более полувека назад антибиотиков Располагало резкому снижению частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Однако в Недавнее десятилетие во всем мире отмечают рост послеродовых инфекций. Частота послеродовых инфекционных заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев и Сомневается в пределах от 2% до 10%. Несколько чаще инфекционные осложнения развертываются после операции кесарева сечения. От септических акушерских осложнений во всем мире ежегодно погибает около 150 тысяч Баб. Септические осложнения в послеродовом промежутке, как причина материнской смертности, продолжают брать печальное лидерство, Интересуя 1-2 помещение, разделяя его с акушерскими кровотечениями.

Этому Располагает ряд факторов, составляющих особенности Модной медицины. Изменение контингента беременных и родильниц, значительную часть которых составляют Бабы с Трудной экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, с гормональной и хирургической Поправкой недонашивания беременности и др. Это так же объяснено изменением нрава микрофлоры. В связи с просторным и не всегда достаточно обоснованным применением антибиотиков просторного спектра Движения, а также средств дезинфекции Возникли штаммы бактерий, имеющие множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфектантам. Случилась селекция с исчезновением более Бессильных, менее устойчивых к неблагоприятным условиям микроорганизмов и накоплению в клиниках антибиотикоустойчивых видов и штаммов. Отрицательную роль в предостережении послеродовых инфекционных заболеваний сыграло Ваяние крупных акушерских стационаров с раздельным пребыванием матери и мальчика. При концентрации значительных контингентов беременных, родильниц и новорожденных "под одной крышей", в силу своих физиологических особенностей весьма подверженных инфицированию, риск возникновения инфекционных заболеваний резко Повышается. Одним из факторов, Располагающих умножению инфекционных осложнений в акушерской практике, показывается просторное применение инвазивных методов диагностики (фетоскопия, амниоцентез, кордоцентез, прямая ЭКГ фрукта, внутриматочная токография), внедрение в практику оперативных пособий у беременных (хирургическая Поправка истмико-цервикальной нехватки при невынашивании беременности).

К факторам неспецифической охраны человеческого организма от микробной инвазии относят его Личную бактериально-вирусную "оболочку". В действительное время около 400 видов бактерий и 150 вирусов умеют быть идентифицированы у гражданина, не Обладающего никаких признаков заболевания. Бактериальная флора Разных Дворов тела Мешает инвазии патогенных микроорганизмов. Любой инвазии в Бодрый эпителий практически всегда предшествует изменение микрофлоры. Как инфекционные заболевая женских половых маршрутов, так и хвори, передаваемые половым путем, Аккомпанируют изменения экологии влагалища. Половые маршрута можно показать как совокупность микроучастков Разного типа, Всякий их которых представляет собой среду обитания или экологическую нишу, населенную немногими видами микроорганизмов. всякой экологической нише присуща своя, несколько отличная от иных, популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, Недавние оказывают на них как количественное, так и качественное влияние. В половых путях Баб похожие явления Видят во время менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах.

О микроорганизмах, обитающих во влагалище, Вспоминают со Первый половины прошлого столетия. В отечественной литературе первое сообщение об исследовании микрофлоры влагалища было замутнено профессором Д. О. Оттом в 1886 сезону. В 1887 сезону была посоветована теория о самоочищении влагалища. Эта теория основана на том, что лежащая во влагалище Бодрых Баб вагинальная палочка продуцирует молочную кислоту. воспитание молочной кислоты проистекает из гликогена, помещающегося в клетках слизистой оболочки влагалища. Образующаяся молочная кислота обеспечивает неблагоприятные условия Ради существования кокковой флоры. Снижение кислотности влагалища и концентрации лактобацилл ведет к Напряженному росту условно-патогенных микроорганизмов.

У Бодрых не беременных Баб репродуктивного возраста обнаружено 109 анаэробных и 108 аэробных колониеобразующих штук (КОЕ) на 1 мл влагалищного содержимого. Ранговая очередность бактериальных видов Предыдущая: анаэробная, лактобактерии, пептококки, бактероиды, эпидермиальные стафилококки, коринебактерии, эубактерии. Среди аэробов преобладают лактобактерии, дифтероиды, стафилококки, стрептококки, среди анаэробов - пептострептококки, бифидобактерии, бактероиды.

Во время беременности гормональные изменения в эпителии влагалища и шейки матки связаны с прогрессирующим снижением величины рН влагалищного содержимого, что Располагает росту Здоровой влагалищной флоры - лактобацилл, так как эстрогенная активность Располагает росту клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена. Гликоген показывается субстратом Ради метаболизма лактобацилл, ведущий к Воспитанию молочной кислоты. Молочная кислота обеспечивает кислую реакцию влагалищного вхождения (рН 3,8-4,4), нужную Ради роста лактобацилл. Лактобациллы при этом показываются фактором неспецифической охраны. У Бодрых беременных Баб по сравнению с небеременными Обладает помещение 10-кратное умножение выделения лактобактерий и снижение уровня колонизации бактериями шейки матки по мере умножения срока беременности. Эти изменения приводят к тому, что мальчик рождается в среде, содержащей микроорганизмы с невысокой вирулентностью.

В послеродовом промежутке отмечено существенное умножение состава множества групп бактерий, включая бактероиды, кишечную палочку, стрептококки группы B и D. Потенциально все эти виды умеют быть причиной возникновения послеродовых инфекционных заболеваний.

условное постоянство влагалищной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов. В свою очередь влагалищная микрофлора одним из звеньев механизма, регулирующего гомеостаз влагалища путем подавления патогенных микроорганизмов. Очевидно, повреждение любого из составляющих этой многокомпонентной Конструкции, вызванное эндо- и экзогенными факторами, приводит к нарушению равновесия Конструкции и прислуживает предпосылкой Ради развития инфекционного заболевания путем аутозаражения.

Механизм развития заболеваний урогенитального тракта заключается в нарушении баланса организм-микроб, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев исчезновению и, соответственно, к активации условно-патогенной микрофлоры. Активно развертываясь, условно-патогенная микрофлора может достичь достаточно верховной концентрации и послужить очагом развития послеродового инфекционного процесса. Решающую роль в возникновении инфекционного процесса в послеродовом промежутке играют состояние макроорганизма, вирулентность микробного представителя и массивность инфицирования.

Нарушение равновесия в Конструкции "организм-микроб" со стороны организма может быть вызвано Разными причинами.

Вне беременности предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний показываются: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (диабет, нарушение жирового обмена).

Во время беременности этому нарушению Располагают физиологические нарушения в иммунной Конструкции беременной. К концу беременности в организме Бабы отмечают существенное изменение вхождения в сыворотке крови Индивидуальных классов иммуноглобулинов (G,A,M), снижение полного Числа Т- и В-лимфоцитов (вторичный физиологический иммунодефицит). На этом фоне довольно уязвима экосистема влагалища, последствием чего показывается развитие у беременных бактериального вагиноза. Бактериальный вагиноз - это патология экосистемы влагалища, вызванная Напряженным ростом преимущественно облигатно-анаэробных бактерий. Бактериальный вагиноз у беременных составляет в среднем 14-20%. У 60% родильниц с послеоперационным эндометритом выделены одни и те же микроорганизмы из влагалища и из полости матки. При бактериальном вагинозе у беременных в несколько раз повышен риск развития раневой инфекции. Причинами изменения состава флоры влагалища у беременных умеют быть: необоснованное и/или Беспорядочное антибактериальное выздоровление, а так же применение поверхностных дезинфектантов у практически Бодрых беременных.

Предрасполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности: анемия, ОПГ-гестоз, предлежание плаценты, пиелонефрит. Упомянутые выше, инвазивные методы исследования состояния фрукта, хирургическая Поправка истмико-цервикальной нехватки развивают риск возникновения послеродовых инфекционных заболеваний.

В родах появляются дополнительные факторы, Располагающие развитию послеродовых инфекционных заболеваний. Прежде всего, с отхождением слизистой пробки, показывающейся механическим и иммунологическим препятствием (секреторный lgA) Ради микроорганизмов, теряется один из физиологических противоинфекционных барьеров женского полового тракта. Излитие околоплодных жидкостей нагнетает возрастание рН (снижение кислотности) влагалищного содержимого, а исследование влагалищного содержимого после излития жидкостей выявило главное обстоятельство - Абсолютное отсутствие секреторного иммуноглобулина А. Причиной этого явления чисто механическое удаление белковосодержащих субстратов с поверхности слизистых оболочек родовых маршрутов, резко снижающее местную секреторную охрану. Установлено, что через 6 часов после излития околоплодных жидкостей не остается ни одного противоинфекционного барьера женского полового тракта, а степень обсемененности и нрав микрофлоры зависят от Продолжительности безжидкостейного Периода. На этом фоне резко развивают риск развития послеродовых инфекционных осложнений преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная досрочная амниотомия, многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования состояния фрукта в родах, нарушение санитарно-эпидемиологического режима. Клиническим проявлением Поднимающегося инфекционного процесса в родах показывается хориоамнионит. У роженицы, на фоне Продолжительных безводного Периода или родов, ухудшается Братское состояние, возрастает влажность, Возникает озноб, учащается пульс, околоплодные воды делаются Грязными с Ароматом, иногда Возникают гноевидные выделения, изменяется картина крови. Уже при 12-часовом безводном Периоде у 50% рожениц развертывается хориоамнионит, а спустя 24 Дня этот процент придвигается к 100 %. Приблизительно у 20% родильниц, перенесших хориоамнионит в родах, развертывается послеродовый эндомиометрит и иные формы пуэрперальных заболеваний. Предрасполагают к развитию послеродовых инфекционных осложнений акушерские операции, родовой травматизм, кровотечения.

В послеродовом промежутке в половом тракте родильницы не остается ни одного противоинфекционного барьера. Внутренняя поверхность послеродовой матки представляет собой раневую поверхность, а содержимое матки (сгустки крови, эпителиальные клетки, Дворы децидуальной оболочки) показывается дружественной средой Ради развития микроорганизмов. Полость матки легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища. Как было пояснено выше, у некоторых родильниц послеродовая инфекция показывается продолжением хориоамнионита.

Послеродовая инфекция - преимущественно раневая. Чаще всего в Сферы царапины, прислуживающей входными воротами Ради инфекции, формируется первичный очаг. При послеродовой инфекции такой очаг в множестве случаев локализуется в матке. Дальнейшее развитие инфекционного процесса связано с равновесием Конструкции "организм-микроб" и прямо зависит от вирулентности микрофлоры и массивности инфицирования полости матки с одной стороны и состоянием защитных сил организма родильницы с иной. Фактором охраны от распространения бактериальных представителей из полости матки в послеродовом промежутке показывается формирование в Сферы плацентарной площадки лейкоцитарного "вала". Возможно инфицирование разрывов промежности, влагалища, шейки матки, особенно, если они остаются нераспознанными и не зашитыми. Развитию инфекционного процесса в послеродовом промежутке Располагают: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима.

Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний умеют быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Среди патогенных микроорганизмов наиболее часты - гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады. Условно-патогенные микроорганизмы заселяют организм гражданина, показываясь фактором неспецифической противоинфекционной охраны. Однако, в определенных условиях они умеют стать возбудителями послеродовых инфекционных заболеваний.

Этиологическую структуру гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве Различает динамичность. Внушительное значение Обладает антибактериальная терапия: под противодействием антибиотиков чувствительные к ним виды уступают помещение устойчивым. Так, до начинания антибиотиков наиболее грозным возбудителем послеродовых заболеваний был гемолитический стрептококк. После того, как в акушерской практике начали Пользоваться антибиотики, чувствительный к ним стрептококк уступил помещение стафилококкам, Воздушнее образующим устойчивые к этим препаратам формы. С 70-х сезонов в Целебной практике применяют антибиотики просторного спектра Движения, к которым стафилококки чувствительны. В связи с этим они в определенной степени утратили свое значение в инфекционной патологии; их помещение заняли грамотрицательные бактерии и неспорообразующие анаэробы, более устойчивые к этим антибиотикам.

В качестве возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний умеют быть аэробы: энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, стрептококки группы В, стафилококки. Часто флора случается показана анаэробами: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. В Модном акушерстве Повысилась роль хламидийной, микоплазменной инфекции, грибов. Нрав возбудителя определяет клиническое движение послеродовой инфекции. Анаэробные грамотрицательные кокки не отличаются особой вирулентностью. Анаэробные грамотрицательные палочки Располагают развитию Трудной инфекции. Самым распространенным возбудителем акушерской септицемии показывается Е. coli. Золотистый стафилококк нагнетает раневую инфекцию и послеродовый мастит. В отличие от ряда иных инфекционных заболеваний, объясненных определенным возбудителем, Разные клинические формы послеродовой инфекции умеют быть вызваны Разными микроорганизмами. В действительное время в этиологии послеродовых инфекционных заболеваний ведущую роль играют микробные ассоциации (более 80%), имеющие более патогенными свойствами, чем монокультуры, так как вирулентность микроорганизмов может Повышаться в ассоциациях немногих видов при наличии синегнойного Движения. Так, неспорообразующие анаэробные бактерии в ассоциации с аэробными видами объясняют развитие Трудных форм послеродового эндометрита.

Маршрута ПЕРЕДАЧИ

В 9 из 10 случаев возникновения послеродовой инфекции как такового маршрута передачи инфекции не живет, так как проистекает активация Личной условно-патогенной флоры (аутозаражение). В иных случаях проистекает заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении управлял асептики и антисептики. Следует выделить также сравнительно новоиспеченный маршрут инфицирования - интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез).

Маршрута РАСПРОСТРАНЕНИЯ

В случаях массивного инфицирования высоко вирулентной микрофлорой и/или значительного снижения защитных сил родильницы инфекции из первичного очага распространяется за его пределы. Выделяют Предыдущие маршрута распространения инфекционного процесса из первичного очага: гематогенный, лимфогенный, по протяжению, периневрально.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний представляет определенные трудности в связи с многообразием возбудителей, многообразием и динамичностью их клинических проявлений, а также отсутствием унифицированных критериев и терминологии. В основу классификации умеют быть положены анатомо-топографический, клинический, бактериологический принципы или их сочетания.

В действительное время широко распространена классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации, Разные формы послеродовой инфекции Осматривают как Индивидуальные этапы совместного динамически протекающего инфекционного процесса.

Второй этап - инфекция ограничена Сферой родовой царапины: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).

первый этап - инфекция распространилась за пределы родовой царапины, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза).

Третий этап –инфекция вышла за пределы малого таза и Обладает тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.

Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

КЛИНИКА

Клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний весьма вариабельна, что связано с полиэтиологичностью послеродовой инфекции, этапностью и Разными маршрутами ее распространения, неодинаковой Встречной реакцией организма родильницы. При значительном разнообразии клинического движения как локализованных, так и генерализованных форм послеродовых заболеваний живет ряд характерных симптомов: возрастание влажности тела, озноб, тахикардия, Напряженное потоотделение, нарушение сна, головная мука, эйфория, снижение или отсутствие голода, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе). Местные симптомы: мука внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лохии в нежелательным Ароматом, субинволюция матки, нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения).

В действительное время в условиях просторного применения антибиотиков в связи с изменением нрава и свойств основных возбудителей клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний претерпела определенные изменения. Встречают стертые, субклинические формы, Ради которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями и тяжестью хвори, замедленное развитие патологического процесса, не выраженность клинических симптомов.

Второй ЭТАП

Послеродовая язва появляется после травмы шкуры, слизистой оболочки влагалища, шейки матки в итоге оперативных родов через природные родовые маршрута, затяжных родов крупным фруктом. Преобладает местная симптоматика: мука, жжение, гиперемия, отечность тканей, гнойное отделяемое, царапина легко кровоточит. При внушительных площадях поражения и неадекватном выздоровлении может случиться генерализация инфекции.

Нагноение швов на промежности включают в эту же группу заболеваний. В этих случаях Арендуют швы и врачуют царапину по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. После очищения царапины накладывают вторичные швы.

Инфицирование послеоперационной царапины после кесарева сечения характеризуют Братские и местные проявления, изменения со стороны крови. При нагноении послеоперационной царапины швы нужно снять Ради обеспечения оттока раневого отделяемого, гнойные полости дренировать. При ревизии царапины следует исключить эвентерацию, которая показывается признаком развившегося перитонита после кесарева сечения и объясняет потребность экстирпации матки с маточными трубами.

Послеродовой эндометрит показывается одним из наиболее часто Видящихся осложнений послеродового промежутка и составляет 40-50% всех осложнений. Чаще всего эндометрит показывается итогом хориоамнионита. У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Отличают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева сечения).

Классическая форма эндометрита появляется на 1-5 сутки. Влажность тела возрастает до 38-39° С, Возникает тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение Братского состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, местно - субинволюцию и болезненность тела матки, гнойные с Ароматом выделения. Изменена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч.

Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с Происхождением адекватного выздоровления симптоматика Пропадает.

Стертая форма появляется на 5-7 сутки, развертывается вяло. Влажность не превышает 38°С, нет озноба. У множества родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена Бессильно (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20% случаев получает волнообразное движение, рецидив появляется на 3-12 сутки после "Лечения".

Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в Трудной форме по типу классической формы эндометрита с выражеными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопровождается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диуреза. Развитие эндометрита возможно у больных, операция у которых сопровождалась обильным кровотечением, потерей Воды и электролитов.

первый ЭТАП

Послеродовый метрит - это более бездонное, чем при эндометрите, поражение матки, развивающееся при "прорыве" лейкоцитарного вала в Сферы плацентарной площадки и распространении инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам в глубь мышечного слоя матки. Метрит может развертываться вместе с эндометритом или явиться его продолжением. В Недавнем случае он развертывается не досрочнее 7 суток после родов. Заболевание возникает с озноба, влажность возрастает до 39-40° С. В значительной степени нарушается Братское состояние. При пальпации тело матки - увеличено, болезненно, особенно в Сферы ребер. Выделения Бедные Черно-Алого цвета с примесью гноя, с Ароматом.

Послеродовый сальпингоофорит развертывается на 7-10 сутки после родов. Влажность возрастает до 40°С, Возникают озноб, муки в Верхних отделах живота, пояснице, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника. Матка увеличена, пастозна, отклонена в ту или Другую сторону. В Сферы придатков определяют болезненный инфильтрат без четких контуров. Иногда инфильтрат невозможно пальпировать из-за выраженной болезненности.

Послеродовый параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки. Маршрута распространения обычны, однако инфицирование может случиться в итоге бездонных разрывов шейки матки или перфорации тела матки. Развертывается на 10-12 час после родов. возникает озноб, влажность возрастает до 39° С. братское состояние родильницы почти не меняется. Умеют быть Апелляции на тянущие муки внизу живота. При влагалищном исследовании в Сферы просторной связки матки определяют умеренно болезненный без четких контуров инфильтрат, уплощение свода влагалища на стороне поражения. возникает симптоматика со стороны m. iliopsoas. Если не начато своевременное выздоровление, гной может распространяться над пупартовой связкой на Сфера бедра, через седалищное отверстие на ягодицу, в околопочечную Сфера. Вскрытие параметрита может случиться в мочевой пузырь, прямую кишку.

Послеродовый пельвиоперитонит - это воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза. Выделяют серозный, серознофибринозный и гнойный пельвиоперитонит, которым он делается на 3-4 час заболевания. Пельвиоперитонит наиболее характерен Ради гонорейной инфекции, при которой преобладает фибринозный экссудат. При септической послеродовой инфекции часто развертывается в движение второй недели после родов. происхождение пельвиоперитонита подсказывает клиническую картину разлитого перитонита. Заболевание появляется остро, сопровождается верховной влажностью, ознобом, резкими муками внизу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; определяют симптомы раздражения брюшины. Тело матки увеличено, болезненно. В полости малого таза определяют инфильтрат без четких контуров. Действие тела матки болезненны и ограничены. Задний свод выбухает. Спустя 1-2 часа Братское состояние улучшается, местная симптоматика локализуется в Верхних отделах живота.

Послеродовый тромбофлебит (ограниченный) - показывается одним из серьезных осложнений послеродового промежутка. Согласно Модным представлениям в патогенезе тромбообразования ведущую роль играют Предыдущие факторы: изменение гемодинамики, изменения сосудистой стенки, инфекционный фактор, изменения свертывающей Конструкции крови. Все выше перечисленные факторы Обладают помещение в организме беременной. Кроме того, любое хроническое заболевание, которое нагнетает изменения биоорганических и физико-химических свойств крови, может явиться фоном Ради развития тромбоэмболических заболеваний. Среди экстрагенитальных заболеваний надо отметить варикозное расширение вен, ожирение, пороки сердца, анемию, заболевания печени и желчевыводящих маршрутов, гипертоническую хворь, гипотонию, миому матки. Умножают риск развития тромбоэмболических осложнений повторные роды, длительно текущие гестозы. Следует выделить факторы, Располагающие возникновению тромбофлебита, появляющиеся в процессе родов: затяжные роды, странности родовой работы, оперативные роды, отслойка и/или странности прикрепления плаценты, массивная кровопотеря, массивная трансфузия и инфузия, ручные манипуляции в полости матки, инфицирование. Надо также отметить, что болевое раздражение, стрессовые состояния развивают тромбопластиновую и снижают антитромбиновую активность крови. Таким ликом, при адекватном обезболивании в родах изменения свертывающей Конструкции крови выражены в меньшей степени. Внушительную роль в генезе тромбообразования отводят внутривенныи инфузиям, как фактору, приводящему к травме эндотелия. Итогом травмы показывается разрушение форменных элементов крови, изменение коллоидных свойств плазмы, раздражение сосудистой стенки. Таким ликом, можно обсуждать о "травме" крови, как ткани организма. В связи со спецификой ткани, "травма" крови - это изменение физико-органического равновесия в Конструкции крови и гомеостаза.

По локализации тромбофлебиты подразделяют на внетазовые и внутритазовые (центральные). Внетазовые включают тромбофлебит поверхностных и бездонных вен Верхних конечностей. Внутритазовые (центральные) разделяют на метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза.

Тромбофлебит бездонных вен голени чаще развертывается на 2-3-й недели после родов. Клиническая картина Бедна: возрастание влажности тела, мука в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения (симптом Гоманса), умеренный отек лодыжки на стороне поражения. Иногда Поддерживает в диагностике тромбофлебита бездонных вен голени симптом "манжетки" (на голень накладывают манжетку от аппарата Ради определения артериального давления и Вызывают воздух, в норме болевые Чувства Возникают при давлении 170-180 мм рт. ст. и выше, при тромбофлебите - менее 140).

Тромбофлебит поверхностных вен голени характеризует яркая клиническая картина. Как положение, он развертывается на фоне варикозного расширения вен Верхней конечности. Симптомами показываются: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в Сферы поражения, отек лодыжек.

Метротромбофлебит распознать трудно. направляют на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, Продолжительные, обильные кровянистые выделения из половых маршрутов. При влагалищном исследовании - увеличенная и болезненная, особенно в Сферы ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи.

Тромбофлебит вен таза выявляют, обычно, не ранее конца 2-й недели. Наиболее тяжело протекающей и рискованной Ради жизни формой послеродового тромбофлебита показывается подвздошно-бедренный (илио-феморальный) венозный тромбоз.

Первично вовлекаются в процесс мелочные протоки внутренней подвздошной вены. При наличии дружественных условий тромбоз постепенно распространяется на ствол внутренней, а затем и Братской подвздошной вены, а так как диаметр Братской подвздошной вены значительно больше, чем внутренней, то образуется флотирующий (плавающий) тромбоз, потенциальный эмбол. Промежуток распространения тромбоза на Братскую подвздошную вену протекает латентно и, часто, под маской иных заболеваний. Симптомами тромбоза подвздошной вены умеют быть: необъяснимая лихорадка, ступенеобразное нарастание пульса (признак Малера), муки в Верхних отделах живота (эндометрит?), муки в крестцовой Сферы (радикулит, ишиас, миозит?), дизурия (цистит?), плевропневмония, сгибательная контрактура бедра (симптом "прилипшей пятки"), болезненность по ходу крупных сосудов таза и их утолщение при влагалищном исследовании, скоро нарастающий отек Верхней конечности, ее цианоз и усиление венозного рисунка.

ДИАГНОСТИКА

Диагностику послеродовых инфекционных заболеваний проводят с учетом Апелляций больной, анамнестических предложенных, оценки клинических проявлений, итогов лабораторных, а также аппаратных и инструментальных методов исследования.

Производят тщательный осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зеркалах, а также влагалищное исследование.

Клинический разбор крови у таких больных преимущественно выявляет снижение Числа эритроцитов и вхождения гемоглобина, умножение количества лейкоцитов, СОЭ, снижение гематокрита. В лейкоцитарной формуле проистекает сдвиг влево с умножением количества палочко-ядерных нейтрофилов. Иногда отмечают значительную тромбоцитопению (при септическом шоке). Выраженность изменений клинической картины крови, обычно, Подходит тяжести заболевания. Однако, в условиях применения эффективных антибактериальных препаратов, нередко Обладает помещение несоответствие между данными лабораторного разбора крови и Точной тяжестью инфекционного заболевания.

Клинический разбор мочи разрешает выявить или исключить наличие пиелонефрита, что важно Ради дифференциальной диагностики.

Живет прямая Потребность между тяжестью заболевания и объемом нужных лабораторных исследований. При Трудных формах, кроме разбора крови и мочи нужен ряд биохимических исследований крови (протеинограмма, ионограмма, кислотно-основное состояние и др.).

ради характеристики иммунологического статуса родильницы определяют показатели гуморального и клеточного иммунитета.

В связи с способностью развития синдрома ДВС при послеродовых инфекционных заболеваниях главна также оценка состояния гемостаза (фибриноген, активированное тромбопластиновое время, тромбиновое время, тромбоциты, гематокрит, тромбоэластограмма, проба на фибринолиз). Указанные дополнительные лабораторные методы исследования прислуживают не столько мишеням диагностики, сколько Ради рассуждения о тяжести и о прогнозе заболевания.

В связи с бактериальным нравом заболевания существенное значение Обладает бактериологическое исследование, которое разрешает в множестве случаев поставить, так Величаемый, этиологический диагноз. Первичный забор материла (кровь, лохии, раневое отделяемое, экссудат, молоко, моча) желательно производить до начала антибиотикотерапии, что разрешает осуществить идентификацию выделенных микроорганизмов, определить их чувствительность к антибиотикам. Ориентировочное представление о микроорганизмах, помещающихся в Анализируемом субстрате, можно Приобрести с Поддержкой бактериоскопии с окраской по Граму.

Неоценимую Поддержка в диагностике инфекционных осложнений оказывают аппаратные и инструментальные методы исследования (ультразвуковое, Традиционная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.).

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ Выздоровления

Выздоровление должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и бодрым. Его следует затевать как можно досрочнее, при выявлении Предварительных проявлений послеродовой инфекции, что в значительной мере Располагает предостережению развития Трудных генерализованных форм.

Больной Представлен постельный режим. еда должна быть легко усвояемой, разнообразной, достаточной по калорийности, но не лишней. Принимая во внимание повышенную зависимость организма родильницы в Воды, больные должны Приобретать (с учетом инфузионной терапии) по 2-2,5 л Беспрепятственной Воды в сутки при отсутствии противопоказаний (заболевания сердечно-сосудистой Конструкции и др.).

Антиинфекционное выздоровление показывается основным компонентом в комплексном выздоровлении гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний.

Антибиотики. повысившаяся устойчивость микроорганизмов ко многим антибиотикам, нередко наблюдающаяся смена возбудителя гнойно-септических процессов, настаивает обоснованного подхода к антибактериальной терапии. При назначении антибиотиков нужно соблюдение ряда Братских положений: обязательное выделение и идентификация возбудителя, своевременное Происхождение и проведение терапии до стойкого закрепления терапевтического эффекту, использование достаточных порций и оптимальных методов введения препаратов, знание и предостережения сторонних реакций и осложнений, а также степень проникновения антибиотика в женское молоко.

Выздоровление надо затевать сразу же, до установления этиологического диагноза, но после забора бактериологического материала. Учитывая, что основными возбудителями послеродовых инфекционных осложнений показываются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что их открывают преимущественно в ассоциациях, выздоровление нужно затевать с антибиотиков просторного спектра Движения. При потребности, по итогам бактериологического исследования может быть осуществлена Поправка проводимого выздоровления.

ради антибактериальной терапии одновременно назначают комбинацию не менее двух антибиотиков в максимальных дозах. Мощьность антибиотикотерапии определяет клиническая форма и тяжесть заболевания. При Трудном движении инфекционного процесса следует Пользоваться комбинацию из трех антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол, пенициллины + ингибиторы b-лактамаз. При средней тяжести инфекционного процесса наиболее часто Пользуются сочетания: оксициллин + цепорин, ампициллин + гентамицин, пенициллины + метронидазол, аминогликозиды + метронидазол.

Комбинированная антибиотикотерапия развивает эффективность выздоровления, предупреждает или замедляет формирование устойчивых возбудителей к Движению используемых препаратов. Вместе с тем, одновременное назначение двух и более препаратов умножает риск развития стороннего Движения антибиотиков. Следует знать особенности сторонних явлений антибиотиков, а также, что особенно важно, степень проникновения антибактериального препарата в молоко матери.

При выделении антибиотиков с женским молоком они попадают в организм мальчика и умеют оказывать на него неблагоприятное Движение, которое в свою очередь проявляется в виде токсических и аллергических реакций. Неблагоприятному противодействию антибиотиков, попавших в организм новорожденного с молоком матери, Располагает незрелость его печени и почек. У новорожденных отмечено замедлительное всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, более невысокий метаболизм по сравнению с старшим организмом, Важным ликом за счет снижения метаболической активности печени; более медленное выделение препаратов почками.

Невысокое связывание антибиотиков белками крови новорожденного приводит к более Абсолютной диффузии их из крови в ткани, где создается верховный уровень концентрации препаратов. Указанные особенности циркуляции антибиотиков у новорожденных приводит к более Продолжительному их пребыванию в организме, обуславливают их кумуляцию и развивают способность вредного противодействия на организм мальчика.

Практически все антибактериальные препараты, вводимые лактирующей Бабе, Влезают в молоко. Однако степень их перехода у различных препаратов - Разна. Антибиотики попадают в молоко преимущественно путем диффузии. На степень диффузии действует молекулярная масса препарата, степень ионизации, связывание белками крови, растворимость в липидах. ради оценки степени диффузии лекарственных веществ в молоко предложен индекс М/П (М - молоко, П - плазма), представляющий собой отношение концентраций препарата в грудном молоке и плазме крови. Величина индекса меньше 1 Аттестует о неверховной степени перехода вещества в молоко, больше 1 - о высокой.

В связи с неблагоприятным противодействием на новорожденного противопоказано применение у Питающей родильницы стрептомицина, тетрациклинов, рифампицина, левомицетина. Однако новорожденный не должен прислуживать препятствием к рациональной этиотропной терапии. При Трудной и средней тяжести движения инфекционных заболеваний мальчика нужно отлучать от груди на промежуток выздоровления.

Следует учитывать, что именно "жалеющая антибактериальная терапия" показывается одной из основных причин рецидивирующего движения эндометрита, Будущего развития перитонита и сепсиса.

ради профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему выздоровления включают антимикотические препараты нистатин или леворин.

Метронидазол (трихопол, метроджил, эфлоран) проявляет верховную активность против неспорообразующих анаэробов. пользуются как один из компонентов в комбинациях с антибиотиками (см. выше).

Сульфаниламиды Обладают бактериостатическим Движением, но Автономного значения при выздоровлении инфекционных заболеваний послеродового промежутка не имеют, назначают с антибиотиками с схожим Движением на инфекционный представитель. Предпочтительней Пользоваться сульфаниламиды Продолжительного Движения.

Нитрофураны применяют в качестве препаратов, имеющих антимикробной активностью.

Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим и др.

Противовоспалительная терапия. К противовоспалительным препаратам относят стероидные (глюкокортикоиды и их аналоги) и нестероидные противовоспалительные средства. ради первых характерно универсальное, скоро проявляющееся противовоспалительное и иммунодепрессивное Движение. Почти все нестероидные противовоспалительные препараты тормозят Воспитание простагландинов, синергично Влияющих с иными медиаторами воспаления, что уменьшает влияние брадикинина, гистамина, серотонина.

Санация первичного очага. Задача - устранить воспалительный детрит и доставить в очаг Целебный препарат. При выявлении содержимого в полости матки (примерно у 70% родильниц) предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию, которую относят к более Надежному вмешательству, чем выскабливание кюреткой. Более эффективным методом противодействия на первичный очаг при эндометрите считают метод аспирационно-промывного дренирования полости матки охлажденным раствором (+4°С) антисептиков и антибиотиков с прибавлением глюкокортикоидных гормонов. Избранные клинические итоги получены при местном использовании диуретических препаратов (мочевина, маннитол).

При нагноении швов на промежности или инфицировании послеоперационной царапины после кесарева сечения отделку очага производят по принципам гнойной хирургии.

В случае неэффективности комплексной терапии в движение 3-4 часов даже на фоне порядочного самочувствия больной, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции, первичный очаг нужно удалить (гистерэктомия).

Иммунозаместительная и иммуностимулирующая терапия. При снижении иммунной охраны организма применение даже самых бодрых антибиотиков может оказаться безрезультатным. Поэтому применяют средства, развивающие специфическую иммунологическую реактивность и неспецифическую охрану организма родильниц, - антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, человеческий иммуноглобулин в концентрированной форме (интраглобин, пентаглобин, цитотек).

Инфузионная и детоксикационная терапия. С мишенью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и Поправки сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную инфузионную терапию. Поддержание режима гемоделюции Располагает нормализации микроциркуляции, реологических и коагулологических характеристик крови. Наиболее часто Пользуются плазмозаменители (реополиклюкин, полиглюкин), синтетические коллоидные вещества (гемодез), белковые препараты (альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль), солевые растворы.

Десенсибилизирующая терапия - супрастин, димедрол, дипразин, тавегил.

Профилактика гемокоагуляционных нарушений - реополиглюкин, трентал, гепарин.

Антигипоксическая терапия. ради умножения кислородной емкости крови, ликвидации гипоксии в очаге воспаления применяют нормо- и гипербарическую оксигенацию, переливание функционально полноценного гемоглобина со свежецитратной кровью.

Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирургия) - УФ облучение крови, плазмоферез, ультрафильтрация.

Симптоматическая терапия - утеротоники, анальгетики, седативные препараты и др.

Физические методы выздоровления в сочетании с комплексной терапией применяют дифференцировано при Разных клинических формах. Нрав процедуры согласовывают с доктором-физиотерапевтом.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должны затевать с первых недель беременности. В женской консультации нужно выявить беременных, относящихся к группе верховного риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и Целебные мероприятия.

В акушерском стационаре должны неукоснительно Блюсти управляла асептики и антисептики, широко помещать новоиспеченные технологии родовспоможения. К ним относят: ранее прикладывание новорожденного к груди, Конструкцию изолированного Единого пребывания матери и мальчика с Попредыдущее досрочной выпиской из родильного дома, ограничение использования у Бодрых Баб средств и методов санитарной отделки, преступающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка). С мишенью предотвращения Воспитания полирезистентных штаммов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре следует Пользоваться ограниченное Число антибиотиков Первый очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди Пользоваться строго по Свидетельствам.


Вхождение

Обсудить на конференции






Copyright © 2009 admin@roletta.ru
       

Навигация по сайту:стр.1стр.2стр.3стр.4стр.5стр.6стр.7стр.8стр.9стр.10стр.11